Опросник для пациентов

Анкета-опросник для пациентов перед онлайн-консультацией кардиолога-липидолога, к.м.н. Ангелиной М.А.:

Пожалуйста, заполните эту анкету-опросник и отправьте ее нам, чтобы мы могли подготовиться к вашей консультации и обеспечить вам наилучшую кардиологическую помощь, это сэкономит драгоценное время во время консультации. Ваша анкета во время консультации будет у доктора под рукой, это поможет акцентировать внимание на важных факторах риска.

Спасибо за ваше сотрудничество!

Ваши ФИО

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ), полных лет

Ваши Рост, Вес, Окружность живота (измеряется на горизонтальном уровне на середине расстояния между нижнем краем ребер и выступающим крылом тазовой кости):

Ваше АД и пульс сегодня (например, 120/80/60):

Какой вид и уровень физической активности у вас в настоящее время (например, 40 минут ходьбы-легкого бега 3 раза в неделю):

Курите ли вы в настоящее время или нет? Если да, то сколько сигарет в день и как долго:

Знаете ли вы свой липидный профиль и уровень сахара крови?

ХС общий, ЛПНП, ТГ, ЛПВП, Липопротеин (а), Глюкоза крови натощак

Отмечаете ли вы постоянное и длительное действие стрессовых факторов:

Да

Нет

Для женщин: сохранена ли менструальная функция (цикл не нарушен), или есть менопауза, если да, то с какого года:

Какова цель вашей онлайн-консультации с кардиологом? (Выберите все подходящие варианты):

Оценка общего состояния сердечно-сосудистой системы
Обсуждение риска сердечно-сосудистых заболеваний
Диагностика конкретного состояния или симптома
Контроль или изменение лечения
Консультация по наследственности и генетическим факторам
Другое

Если в предыдущем вопросе вы ответили «Другое», напишите здесь или пропустите этот блок.

Укажите симптомы, жалобы, которые вы наблюдаете или испытываете в отношении своего сердца или сердечно-сосудистой системы:

Укажите сопутствующие заболевания:

Перечислите все лекарственные препараты с суточными дозами, которые вы принимаете в настоящее время:

Есть ли у вас аллергия на лекарственные препараты или другие вещества? Если да, пожалуйста, укажите:

Какова ваша семейная история сердечно-сосудистых заболеваний?

Близкие родственники (родители, братья, сестры 1-й линии родства) имели инфаркт миокарда или инсульт, внезапная сердечная смерть:

Близкие родственники страдали от высокого артериального давления (гипертонии) или сахарного диабета:

Близкие родственники имели другие сердечно-сосудистые заболевания, или проводились операции на сердце и сосудах:

Нет известной истории сердечно-сосудистых заболеваний в семье:

Укажите какое было осложнение у кого из родственников и во сколько лет)

Если не было, можете пропустить вопрос

Какие лабораторные и инструментальные исследования, медицинские данные (результаты анализов, ЭКГ, ДС БЦА, выписки и т. д.) вы можете предоставить для более детального анализа во перед консультацией?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности